תגובה אסטרטגית, תואמת לחוק ללא הפתעה הנתמכת על ידי שותפות לחיוב רפואי | מאת כריסטין קופר, מנכ"לית Aequum LLC – מגזין חדשות למכשירים רפואיים

פרסומת
X-ray_Promo1


לפני יותר משנה, מערכת הבריאות האמריקאית סימנה נקודת מפנה עם חלוף ה- חוק ללא הפתעות (NSA). נחתם לחוק הפדרלי לאחר משא ומתן נרחב בין מבטחי קופות חולים וספקים, ה-NSA נכנס לתוקף מלא בתחילת 2022 כדי להגן על זכויות החולים ומשתתפי קופות החולים מפני קבלת חשבונות יתרה מופרזים עבור שירותי חירום מסוימים ומחוץ לרשת. ספקים במתקנים בתוך הרשת.

פרסומת

תמיכת החקיקה הדו-מפלגתית של ה-NSA הייתה ניצחון נדיר שהגדיל את הטבות התוכנית תוך הורדת עלויות המשתתף ששולמו מכיסו, אך עדיין נותרו אתגרים. בעוד שהייתה התלהבות רחבה וציפיות להקלה בחיוב יתרת פתע, ה-NSA שקע בליטיגציה ובאתגרי בוררות נרחבים. במקביל, קופות חולים רבות רואות עליות עלויות רפואיות, יחד עם עלייה באינפלציה – מה שגורם לעלייה בחלוקת עלויות נקודת הרכישה של המשתתפים (השתתפות עצמית, תשלומים) ו/או עלייה בכל תרומות העובדים המכוסות.

הוראות NSA עבור מכשירים רפואיים

בעוד שהמיקוד העיקרי של ה-NSA הוא בהגנה על חולים מפני חשבונות בלתי צפויים, הוא כולל גם הוראות הקשורות למכשירים רפואיים. ספציפית, החוק מתייחס למצבים שבהם חולים מקבלים מכשירים רפואיים כחלק מהטיפול הרפואי שלהם, ויתכן שהמכשירים הללו מסופקים על ידי ספקים מחוץ לרשת. חשוב לציין שה-NSA מתמקד בעיקר בהגנה על מטופלים מפני חשבונות רפואיים בלתי צפויים ואינו מסדיר באופן ישיר את תעשיית המכשור הרפואי. במקום זאת, הוא מתייחס להיבטים הפיננסיים של קבלת שירותים רפואיים, לרבות מכשירים, מספקים מחוץ לרשת במצבים מסוימים.

פתרון תואם ואסטרטגי לתכניות בריאות

בעוד נותני החסות של התוכניות שינו את תוכניות הבריאות שלהם כדי לציית ל-NSA, רבים נקטו בגישה של "ציות בלבד" ולא הצליחו לשקול מחדש את אסטרטגיית הכיסוי שלהם. התגובה הטובה ביותר ל-NSA היא גם אסטרטגית ו מכוונת ציות. נותני חסות לתוכנית עדיין יכולים לנקוט בפעולה אסטרטגית לאור דרישות ה-NSA ו שקיפות בסיקור כללים סופיים על מנת להשיג יתרון פיננסי תחרותי.

כלים לשקיפות מחירים

תוכנית בריאות איכותית אמורה לספק גישה קלה והבנה ברורה של תמחור הספק באמצעות הסבר מתקדם של יתרונות על מנת שהמשתתפים יקבלו החלטות טיפול מושכלות וחסכוניות. לשקיפות מחירים יש את היכולת לשים את המשתתפים הללו במושב הנהג כצרכני שירותי בריאות.

קדם שקיפות בכיסוי כללי (TiC) מחייבים מעסיקים לספק לעובדים גישה קלה לכלי קניות מקוון הכולל 500 שירותים הניתנים לקנייה ומדגיש מידע מותאם אישית על עלות כיס עבור פריטים ושירותים רפואיים מכוסים. אלפי מערכי נתונים של תעריפים שנקבעו על ידי ספקים הופיעו בעקבות כניסת כלל ה-TiC לתוקף, מה שעורר שינוי פרדיגמה.

בהתחשב במועדי הציות ובדרישות השוק, מספר סטארטאפים חדשניים הציגו מספר כלים לשקיפות מחירים. התוכנה העוצמתית שלהם מונעת נתונים ופתרונות ניתוח נתונים מקוונים מספקים מידה של שקיפות מחירים ותובנות על ידי רתימת נתוני מחיר באופן אלקטרוני ועל פי דרישה דרך מחשב או מכשיר נייד.

להלן דוגמאות לכלים לשקיפות מחירי שירותי בריאות:

  • השוואת מחירים באינטרנט: יישומים מבוססי אינטרנט אלו מאפשרים למשתמשים לחפש ולהשוות את המחירים של הליכים רפואיים, טיפולים ושירותים שונים בין ספקי שירותי בריאות שונים, כגון בתי חולים, מרפאות ומשרדי רופאים. משתמשים יכולים בדרך כלל לסנן תוצאות על סמך מיקומם, הכיסוי הביטוחי וההליך הספציפי שלהם.
  • חברת ביטוח: חברות ביטוח בריאות מסוימות מציעות כלים מקוונים או אפליקציות ניידות המסייעות לחבריהן להעריך את עלויות הכיס עבור שירותי בריאות ספציפיים בהתבסס על תוכנית הביטוח והרשת שלהם.
  • נתוני איכות וחווית המטופל: חלק מכלי שקיפות המחירים כוללים גם נתונים על איכות הטיפול הניתן על ידי מתקני בריאות שונים וביקורות ודירוגי מטופלים, המסייעים למטופלים לקבל החלטות מקיפות יותר.
  • אומדני עלויות מטופלים: כלים אלו מספקים הערכות לגבי עלויות המכס של המטופל עבור פרוצדורות או טיפולים רפואיים ספציפיים, תוך התחשבות בכיסוי הביטוחי ובהשתתפות העצמית שלו.

בעוד שמטרת הכלים הללו היא להעצים את המשתמשים לבצע בחירות מושכלות יותר לגבי שירותי הבריאות שלהם על ידי התחשבות הן בעלות והן באיכות של השירותים, אפילו עם שקיפות רבה יותר, שינויים משמעותיים במחיר עדיין יכולים להתקיים בין בתי חולים וספקים עבור אותם נהלים סטנדרטיים.

תוכנית תמחור מבוסס הפניות (RBP).

תכניות בריאות נוספות מאמצות תמחור מבוסס התייחסות (RBP) אסטרטגיות. כדי למנוע חיובי ספקים בלתי סבירים או מוגזמים – פוטנציאל להוזיל את עלות הכיסוי ואת חלוקת עלויות נקודת הרכישה של העובדים.

נועד למתן עלויות מופרזות בבתי חולים, RBP קובע לוח זמנים של עמלות ותקרת תשלום במקום שכר טרחה במשא ומתן על ידי התקשרות עם רשת ספקים. נותני החסות והמשתתפים בתוכנית נהנים מהיישום העקבי בכל הספקים ורשתות הבריאות.

RBP משתמשת לעתים קרובות במכפילי תמחור של Medicare כמדד תמחור כדי לקבוע תשלומים סבירים לספקים. באופן כללי, זה יוצר תקרה לתשלומים ומקל על השקיפות. מכיוון של-NSA אין כל השפעה על התשלומים הראשוניים לספק, אסטרטגיות ניהול עלויות קיימות כמו RBP עדיין תקפות על פי ההוראות החדשות.

דרך יעילה עבור קופות חולים בחסות המעסיק להימנע מרוב הדרישות והאתגרים של ה-NSA ותהליך יישוב סכסוכים עצמאי היא לאמץ תוכנית RBP "טהורה". יחד עם תמיכה טכנולוגית בנתונים. איפה תכניות אל חוזה עם ספקים, הם צריכים להישאר לא מושפעים על ידי NSA כי אין תביעות בתוך הרשת או מחוץ לרשת; וגם אין קביעה של קצב חציוני ברשת. אין סכום תשלום מוסמך (QPA) – שיעור החזר נדרש של NSA זה עבור שירותי רשת שהוא בדרך כלל גבוה משמעותית מהחיוב המקסימלי המכוסה RBP.

הסבר "מתקדם" על ההטבות

דרישת ה-EBB המתקדמת, חלק מכלל השקיפות של ה-NSA, נועדה לתת הודעה מוקדמת למשתתפים כיצד ניתן לעבד תביעה עבור שירותים רפואיים עתידיים, ובעיקר, מה התוכנית מצפה לשלם וכמה המשתתף ישלם מכיסו עבור בדיקה או הליך מסוים.

ה-NSA דורש מתכניות בריאות ומבטחות לספק EOB מתקדם כאשר מתבקשים מראש לפני קבלת שירותים רפואיים. הדרישה חלה בין אם השירותים הרפואיים המתוכננים שאינם חירום אמורים להינתן בתוך הרשת או מחוץ לרשת. יש להנפיק את ה-EBB המתקדם בתוך פרקי זמן מסוימים לאחר שהספק מגיש לתוכנית או למבטח אומדן בתום לב של חיובים עבור כל שירות.

ה-EOB המתקדם הוא המסמך היחיד שייתן למשתתף מידע מספיק כדי לקבל החלטה מושכלת לגבי טיפול בהמתנה. נותני החסות של התוכנית צריכים להנחות את מנהלי התביעות שלהם להוסיף EOB מתקדם כעת, לפני מתן הנחיות רגולטוריות, כדי להשיג יתרון נוסף.

ערך שותף לחיוב רפואי

אופטימיזציה מלאה של מעורבות המשתתפים וערך התוכנית דורשת גישה הוליסטית לתכנון תכנון. עמידה בדרישות NSA מציעה לנותני החסות לתוכנית הזדמנות לבצע שינויים אסטרטגיים שיתמכו ב'בריאות ועושר' של המשתתפים.

נותני חסות לתוכנית נהנים משותפויות חיוב רפואיות המספקות להם תובנות ופתרונות מונעי נתונים. סוג זה של תמיכה לא תמיד היה זמין לקהילה המבוטחת העצמית – הכוללת כעת 65% או יותר ממשתתפי קופות החולים בקרב חברות אמריקאיות מכל הגדלים.

השותף הנכון לחיוב רפואי פועל כסוכן שינוי כדי להקל על עיצוב אסטרטגי ותהליכים אדמיניסטרטיביים. הם גם מספקים שירותים עם ערך מוסף באמצעות פתרונות סוהר, תמיכה אדמיניסטרטיבית ותאימות, כמו גם ייצוג משפטי. והכי חשוב, השותף הנכון לחיוב רפואי דוגל ב"מה הוגן וצודק" וממנף הוראות המתאפשרות על ידי חקיקה פדרלית ומדינתית חדשה כדי להוזיל עלויות, להשיג חיסכון ולמקסם את הערך והצלחתה של התוכנית.

הערת העורך: כריסטין קופר היא המנכ"לית של aequum LLC והחבר המנהל המשותף של Koehler Fitzgerald LLC, משרד עורכי דין עם פרקטיקה ארצית. כריסטין מובילה את פרקטיקת הבריאות של המשרד ומוקדשת לסיוע והגנה על תוכניות וחולים.



קישור לכתבת המקור – 2024-04-05 18:32:27

Facebook
Twitter
LinkedIn
Telegram
WhatsApp
Email
פרסומת
MAGNEZIX מגנזיקס

עוד מתחומי האתר